Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Наши многолетние наблюдения [1, 2, 3] подтвердили точку зрения, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС- синдром) чаще встречается, чем диагностируется, а также привели к заключению, что ДВС различного генеза должен отражать характер основного заболевания. Целью данной работы явилось изучение особенностей клинической и гемостазиологической характеристики ДВС- синдрома при различных формах тяжелой перинатальной патологии. Материал и методы Обследованы в динамике 214 новорожденных с тяжелой неонатальной патологией (137 доношенных и 73 недоношенных со сроком гестации 32- 36 недель). Контролем служила группа I (49 детей). клинически здоровых новорожденных. Группа II -новорожденные, перенесшию тяжелую интранатальную асфиксию –40 детей. Группа III -новорожденные с тяжелым постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией- 32 ребенка. Группа IV -новорожденные, подвергнутые полостной операции в связи с несовместимым с жизнью пороком развития желудочно- кишечного тракта –35 детей. Группа V - новорожденные с сепсисом. Они представлены в соответствии с выделенными нами ранее клинико-лабораторными вариантами [2]: А- гипоэргический вариант – 33 ребенка и Б – гиперэргический вариант -35 детей. VI группа – дети с гемолитической болезнью новорожденных – 39 человек. Анализ гемостаза проведен на основе данных о содержании 6-и прокоагулянтов (I, V, YII, YIII, IX, X факторов), общекоагуляционных тестов: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), тромбинового времени (ТВ), содержания 3-х ингибиторов серин-протеиназ: антитромбина-III (АТ-III), a 1-антитрипсина (a 1-АТ), С1-ингибитора (С1-ИН) и количества фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена (ВМК), плазминогена (ПГ), а также содержании продуктов деградации фибрина (ПДФ). Все исследования гемостаза выполнены с помощью фибринтаймера и реагентов фирмы Behring (Германия). Динамика агрегации тромбоцитов на адреналин оценивалась с помощью агрегометра THROMLITE 1006. Статистическая обработка проведена с помощью t- критерия Стьюдента, непараметрических методов Фишера и Колмогорова. В ряде случаев вычислялся коэффициент корреляции. Результаты Диагноз -ДВС- синдром установлен у 128 из 214 обследованных новорожденных. Критериями диагноза ДВС- синдрома являлось: тяжелое течение основного заболевания у новорожденного из группы риска (ситуационная оценка), сопровождавшееся расстройством функции центральной нервной системы, почек, системной гемодинамики и микроциркуляции, а также часто клиникой тромбозов и геморрагий. Гемостазиологическими критериями ДВС-синдрома были: гипер- и гипокоагуляционные сдвиги тестов АЧТВ, ПТВ, потребление прокоагулянтов, АТ-III, ПГ, ВМК, повышение ПДФ, тромбоцитопения с нарушением агрегационной активности тромбоцитов.. Частота ДВС при различных формах тяжелой перинатальной патологии представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, ДВС всегда имеет место при сепсисе, но чаще манифестируется при варианте А. Гемостазиологически он выявляется также у всех детей, перенесших полостные операции по поводу атрезий желудочно- кишечного тракта. ДВС развивается у 1/3 детей с тяжелым постгипоксическим синдромом и лишь у 8% детей с ГБН. Таблица 1 . Частота ДВС и манифестации геморрагического синдрома при различных формах неонатальной патологии. Формы неонатальной. патологии | Число обследованных больных ( n) | % детей с ДВС без клиники геморрагического синдрома | % детей с ДВС с клиникой геморрагического синдрома | Постгипоксический синдром (тяжелый) гр. II | 40 | 33,0 | 11,1 | Постгипок с-м осложненный пневмонией гр III | 32 | 28,10 | 21,9 | Оперированные гр. IV | 35 | 100 | 68, 8 | Сепсис А гр. V Сепсис Б гр. V | 33 35 | 100,0 100,0 | 73, 7 56, 5 | ГБН гр. VI | 39 | 7,7 | 7,7 |
Параметры гемостаза у новорожденных с различными формами тяжелой перинатальной патологии представлены в таблице 2. Гемостазиологическая характеристика ДВС- синдрома при тяжелой асфиксии и гипоксии, осложненной пневмонией подтверждают наличие коагулопатии потребления, тромбоцитопении потребления, потребления АТ-III, ПГ, ВМК, ФГ, повышение ПДФ, т.е. признаков активации коагуляции и фибринолиза. Особенностью ДВС при постгипоксическом синдроме (как неосложненном, так и осложненном пневмонией) является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов на и исключительно высокий ( в 5, 5 раза превышающий норму) уровень ФВ - маркера повреждения сосудистой стенки. У детей III-группы (постгипоксический синдром, осложненный пневмонией) коагулограмма имела волнообразный характер с наличием четких сдвигов в сторону гипо- и гиперкоагуляции, чего не отмечено в группе II. В фазе гипокоагуляции все общекоагулогические тесты были значительно удлинены, не достигая, однако, значений типичных для септической группы А. У детей группы III отмечена положительная корреляция между ПГ- ФГ и ПГ-ФН (r=0,80 и 0,72 соответственно). В течение всего периода разгара отмечалось высокое содержание ПДФ. Таблица 2. Параметры гемостаза при ДВС- синдроме у новорожденных с различными формами тяжелой перинатальной патологии Группа | Здоровые дети | Постгипоксический синдром, | Опери- рованные | Сепсис. | № группы и число детей | I n = 49 | II тяжелый n = 13 | III осложненный. пневмонией. n = 9 | IV . n = 35 | V вариант А вариант Б n =33 n =35 | Параметры | 5-6 дни жизни | разгар процесса | Фаза гипо-коагуляции.. | Фаза гипо-коагуляции | разгар процесса | разгар процесса | АЧТВ (сек.). | 51, 6 ± 0, 2 | 125,4± 7,2* | 173,2± 5,6* | 264,9± 20,7* | 281,0± 54,0* | 29,4± 6,4* | ПТВ (сек.). | 16, 8 ± 2, 5 | 25,8± 2,1* | 35,8± 2,9* | 33, 5± 2, 7* | 24,4± 1,5* | 15,2± 0,7* | ТВ (сек). | 17,2 ± 1,2 | 21,3± 2,0* | 27,9± 3,1* | 26, 5± 2, 1* | 28,4± 3,3 | 19,4± 1,3* | ФГ (г/л). | 2,0 ± 0,05 | 1,2± 0,2* | 1,3± 0,3 | 1,2± 0,2* | 1,0± 0,2* | 3,0± 0,2* | V ф. | 80, 6± 0, 9 | --- | --- | --- | 53, 3± 4, 8 | 88, 3± 6, 4 | YII ф. (%). | 67, 6± 1, 3 | 74,3± 3,1* | 71,6± 2,5 | 64,5± 3,3 | 59,5± 5,4 | 87,2± 2,6* | YIII ф. (%). | 81,0 ± 1, 1 | 107,1± 3,5* | 99,8± 5,7* | 102,0± 8,3* | 63,0± 5,5* * | 137,1± 15,1* | IХ ф. (%). | 85, 4 ± 1, 6 | 71,3± 2,5* | 71,9± 2,1 | 69,2± 2,9* | 62,7± 2,5 | 100,3± 6,5 | Х ф. (%). | 60,3 ± 2,2 | 73,2± 4,6* | 82,9± 2,3 | 83,3± 4,5 | 59,0± 5,4 | 94,1± 3,5* | ФВ (%). | 121, 8± 15, 2 | 616,2± 11,3* | 241,6± 12,1 | 241,0± 21,8* | 309,0± 27,5* | 336,1± 27,2 | ПГ (мкг/л). | 45, 0 ± 3, 0 | 39,1± 3,7 | 37,0± 2,1 | 34,3± 1,8* | 32,0± 5,5* | 67,9± 4,8* * | ПДФ (мкг/л). | 13, 2± 2, 6 | 14,0± 2,7 | 22,1± 2,4* | 39,7± 10,2* | 31,0± 5,8* | 5,7± 1,1* | ФН (г/л). | 0,16 ± 0,01 | 0,2± 0,045 | 0,1± 0,01 | 0,13± 0,01* | 0,12± 0,01* | 0,26± 0,02* | АТ-III (г/л). | 0, 17± 0, 02 | 0,08± 0,03* | 0,12± 0,01 | 0,09± 0,01* | 0,08± 0,01* | 0,24± 0,01 | a 1-АТ (г/л). | 1,8 ± 0, 02 | 2,05± 0,21 | 2,59± 0,24 | 3,30± 0,30 | 2,94± 0,19* | 2,3± 0,26* | С1-ИН (г/л) | 0, 18± 0, 01 | --- | --- | --- | 0,62± 0,12* | 0,31± 0,09* | ВМК (%). | 100,8 ± 1,1 | 62,6± 3,6* | 61,2± 4,5* | --- | 53,0± 4,0* | 65,1± 7,4 | Тромбоцты (тыс.? 109). | 245,0 ± 30,0 | 98,3± 12,1* | 101, 6* ± 8,9* | 135,0± 11,5* | 79,0± 5,7* | 120,0± 8,2 | Агрегация тромбоцитов на адреналин | 2 мин | 12, 7 ± 2, 5 | 32,3± 2,1* | 19,9± 1,9* | 31,7± 5,0 | 4,15± 1,5* | 14, 7± 2,5 |
Особенностью течения послеоперационного ДВС (IV группа) было практическое отсутствие фазы гиперкоагуляции. Очевидно, она была кратковременной и имела место еще на операционном столе. В группе оперированных, также как и у детей II и III групп, отмечена значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить ее как механизм адаптации в системе гемостаза [4]. Все дети с неонатальным сепсисом имели клинические и гемостазиологические признаки ДВС- синдрома, однако, они были различными при гипоэргическим и гиперэргическом вариантах. [2, 3]. У 92, 9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (группа V-А вариант) в разгар ДВС отсутствовали кризы гиперкоагуляции (АЧТВ и ПТВ), то есть имела место общая гипокоагуляционная направленность гемостаза. Длительность этого периода составляла от 5 до 21 суток (у погибших детей – в течение всего срока наблюдения). По содержанию большинства прокоагулянтов, АТ-III, уровню ПГ и ВМК гипоэргический вариант (А) характеризовался низкими их концентрациями, то есть их потреблением в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синезе, Мы обозначили такой вариант ДВС как «декомпенсированный». Маркером варианта А явился низкий уровень VIIIф, который при всех других исследованных вариантах ДВС оказался высоким, в том числе и при сепсисе – Б. Тромбоциты характеризовались низкой агрегационной активностью на адреналин. При гиперэргическом варианте (группа V- Б вариант) кризы гиперкоагуляции имели место у 100% больных, при этом их длительность составляла от 5 до 30 дней, то есть имела место гиперкоагуляционная направленность гемостаза. Уровни большинства прокоагулянтов, а также АТ-III, a 1-АТ, С1-ИН и ФН, являющихся одновременно белками острой фазы, были повышены. Мы обозначили такой вариант ДВС как «сверхкомпенсированный». Гемостазиологические различия паттернов ДВС при гипоэргическом варианте- А и гиперэргическом - Б связаны, по нашему мнению, как с видом возбудителей, так и с особенностями исходной реактивности новорожденных. При варианте А предполагается дефицит пластических и энергетических резервов. Выводы: - Неонатальный ДВС имеет различную частоту манифестации в виде тромбо- геморрагических расстройств и различные гемостазиологические паттерны, отражающие характер основного заболевания.
- У новорожденных детей не всегда имеется четкая фазовость ДВС-синдрома.
- ДВС при неонатальном сепсисе имеет, по крайней мере, два различных паттерна.
Литература - Шабалов Н. П. Шабалова Н.Н.., Дюков Э.В., Иванов Д.О. Haemostasis in early neonatal period in children with perinatal pathology. // 1-й Европейский конгресс педиатров /”Paris France -1994 с. 22 – 25.
- Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе // В сб. Международная научно-практическая конференция “Современная перинатология и перинатологические аспекты патоло гии детского возраста”, СПб, 1996, Тез. Докл. , ч.11, с 57-58
- Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Новости фармакотерапии, 2000, том 7, с.62 –69
- Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия ,
2000, № 3, с. 84-91
Статья рассказывает о патологии тяжелой, формах патологии, формах различных, у группы, патологии таблице, у новорожденных, заболевания основного, формами патологии. В блог/На сайт
Комментарии разрешено оставлять только зарегистрированным пользователям. Войдите в систему или зарегистрируйтесь. |